湖南法治报讯（通讯员 杨燕如）一起交通事故，让唐某住院整整498天、医疗费高达116.8万元，最终仍不治离世。家属依法索赔时，保险公司却以商业三者险条款约定“超出医保同类标准的费用不赔”为由，申请对伤者的非医保用药进行鉴定，并主张扣减20%非医保用药。这样的主张能否获得法院支持？请看本期案例。

基本案情 

2024年1月24日傍晚，吴某驾驶大型普通客车行经国道某路段时，与道路南侧边缘同向行走的唐某相刮撞，致唐某受伤。交警部门认定，吴某负事故全部责任，唐某无责任。

事故当晚，唐某被送往某县人民医院重症医学科治疗，诊断为脑干挫伤、右侧额颞顶部急性硬膜外血肿、创伤性蛛网膜下腔出血等，伤情严重。后转至某医学院附属医院继续住院治疗，其间因医院更换电子病历系统，办理出院后再次入院。自事故发生后，唐某共计住院498天，产生医疗费合计约116.8万元，住院期间由专门医护人员护理并需补充营养。

2024年8月，经司法鉴定，唐某颅脑损伤后四肢瘫，构成一级伤残，护理依赖程度评定为完全护理依赖。2024年10月，唐某向法院起诉要求赔偿各项损失。2025年1月，法院作出一审判决，支持唐某各项损失共计约124.1万元，扣除各被告已垫付的费用后，判决某保险公司支付约68.9万元。双方上诉后，二审驳回上诉、维持原判。

2025年6月5日，唐某因无治疗好转可能，家属在医生建议下为其办理出院手续，由某医疗救援服务公司转运回家，次日唐某在家中死亡。唐某的近亲属再次诉至法院，主张后续各项损失。诉讼中，某保险公司依据商业三者险条款“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿”的约定，申请对唐某的非医保用药进行鉴定，并要求扣减20%的非医保用药。

另查明，案涉客车系钟某等三人合伙购买并雇请吴某驾驶，挂靠登记在某运输公司名下，并以该公司名义在某保险公司投保交强险及限额200万元的商业三者险，事故发生在保险期间内。

法院裁判

法院审理认为，本案系机动车交通事故责任纠纷，争议焦点为：1.保险公司申请对非医保用药进行鉴定应否准许；2.保险公司主张扣减非医保用药费用能否成立。

关于鉴定申请，法院不予准许。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百二十一条第一款规定，申请鉴定的事项与待证事实无关联，或者对证明待证事实无意义的，人民法院不予准许。本案中，保险公司仅笼统主张部分用药属非医保用药，既未列明具体明细和对应费用，亦未举证医保目录内存在同类可替代用药，未完成初步举证义务，鉴定申请无明确指向性，缺乏启动必要，法院不予准许。

关于扣除主张，法院不予支持。案涉条款系保险人提供的格式条款中的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，保险公司未举证证明已就该条款向投保人履行提示和明确说明义务，该条款不产生效力；且案涉用药系治疗唐某事故损伤的必要合理支出，保险公司亦未举证证明相关费用超出医保同类费用标准。故对保险公司要求扣减20%非医保用药的辩解意见不予采纳。

关于赔偿数额。前案已对唐某前期损失作出判决，本案另行核定其近亲属主张的后续损失。两次诉讼认定的损失总额未超出交强险及200万元商业三者险的赔偿限额，依法全部由保险公司承担。扣除保险公司已垫付且尚未抵扣的费用后，本案判决保险公司还应支付赔偿款约41.8万元。

法官说法

本案核心是保险公司以“非医保用药不予赔付”为由拒赔时，司法审查的标准是什么。三个法律要点，和大家的生活息息相关：

第一，免责条款不是“写了就算”，未尽提示说明义务不产生效力。

保险合同是保险公司提前拟定的格式合同，像“非医保用药不赔”这种免除、减轻保险公司责任的条款，法律有明确要求：投保时保险公司必须通过加粗、标红等醒目方式提示投保人注意，还要对条款的内容、适用规则作出普通人能听懂的明确说明。如果保险公司拿不出证据证明自己尽到了提示和说明义务，那这条约定就不产生法律效力，不能作为拒赔的依据。本案中，保险公司就没能提供相关证据，因此扣除非医保用药的主张未被法院采纳。

第二，申请鉴定不能“空口无凭”，得有明确具体的指向。

“谁主张、谁举证”是民事诉讼的基本原则。保险公司主张扣非医保用药，得先列明具体药品名称、对应金额，让鉴定有明确的范围和对象。如果只空泛地说“存在非医保用药”，既不说清哪些药、多少钱，也不说清扣减的依据，鉴定申请就没有启动的事实基础，法院依法不予准许。

第三，医疗费赔偿看“必要合理”，不是跟着医保目录走。

因交通事故产生的治疗费用，只要是救治伤情所必需、费用合理，就属于法定赔偿范围，不受医保目录的限制。医保目录是社会保险的报销标准，不是人身损害赔偿的法定界限。本案中伤者因重度颅脑损伤长期住院救治，用药均为临床治疗所需，不存在不合理开支，因此相关费用依法应予全额赔偿。

法官提醒

对伤者及家属：就医期间妥善保存病历、费用票据、护理记录等书面材料；伤者因事故死亡的，及时保留死亡证明、转运及安葬记录，对死因有争议的及时申请司法鉴定，避免因证据灭失承担不利后果。主张赔偿应基于实际损失合理计算。

对保险公司：订立合同时应依法对免责条款履行提示和明确说明义务，并对履行情况留存证据；主张扣除非医保用药，应承担初步举证责任，列明具体药品明细、金额，不能笼统主张、先行拒赔。

对投保人及驾驶人：投保时应重点阅读免责条款，对保险公司未尽说明义务的条款可依法主张不产生效力；发生事故后及时报案、依法配合处理，注意保存投保单、保险单及理赔材料。

责编：周玉意

一审：周玉意

二审：伏志勇

三审：万朝晖

来源：湖南法治报